Verbrennungskrankheit
Ein Verbrennungsunfall, der ein bestimmtes Maß überschreitet, hat für den betroffenen Organismus nicht nur örtlich begrenzte Konsequenzen. In Abhängigkeit vom Ausmaß der unmittelbaren Schädigung (Verbrennungstrauma) kann es sekundär zum Kreislaufschock und entzündlichen Allgemeinreaktionen des Körpers (SIRS, Sepsis) kommen, die im schlimmsten Fall mit Funktionsverlust anfänglich völlig unbeteiligter Organe (z. B. akutes Nierenversagen) verbunden sind. Aus diesem Grund spricht man von der Verbrennungskrankheit.Häufigkeit und Ursachen
In Deutschland wird jährlich mit 2500 Schwerbrandverletzten gerechnet. Für die Erkrankung von Erwachsenen sind meistens Flammverbrennungen verantwortlich. Bei Kindern sind dagegen zu 80 % Verbrühungen Ursache der Verbrennungskrankheit, wobei das Herunterreißen von Flüssigkeitsbehältern von Herd und Tisch typische Abläufe sind. Ein Häufigkeitsgipfel ergibt sich durch die lebhafte motorische Entwicklung im Alter von 2 bis 4 Jahren. Alle anderen Ursachen sind selten, sie haben aber eine hohe Mortalität (Sterblichkeit). So verlaufen Hochspannungsunfälle zu 30 % und Blitz
Schweregradeinteilung
Bestimmung der verbrannten Fläche
Man bedient sich der sog. Neunerregel nach Wallace. Als Faustregel gilt, dass die Handfläche des Betroffenen ca. 1 % der Körperoberfläche entspricht.
Beim Erwachsenen kann man sich an folgenden Prozentzahlen orientieren:
* Kopf und Hals 9 %
* Arme je 9 %
* Rumpfvorder- und -rückseite je 18 %
* Beine je 18 %
* Genitalien 1 %
Bei Kindern gelten aufgrund der zum Erwachsenen deutlich unterschiedlichen Körperproportionen folgende Werte (modifizierte Neunerregel für Kinder):
Kinder nach dem 5. Lebensjahr:
* Kopf und Hals 15 %
* Arme je 9,5 %
* Rumpfvorder- und -rückseite je 16 %
* Beine je 17 %
Kinder nach dem 1. Lebensjahr:
* Kopf und Hals 19 %
* Arme je 9,5 %
* Rumpfvorder- und -rückseite je 16 %
* Beine je 15 %
Lokale Verbrennungszeichen
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Das Gewebe der Koagulationszone ist dauerhaft zerstört.
Von größtem therapeutischen Interesse ist die Stasezone. Drei Merkmale sind wesentlich:
# Ununterbrochene Wärmezufuhr führt zu Denaturierungen der Eiweiße, also zum so genannten Abtiefen der Koagulationszone.
# Die pathologischen Immunvorgänge initiieren Immunreaktionen des Gesamtorganismus.
# Der Prozess ist umkehrbar, eine Wiedererlangung der normalen lokalen Funktion ist möglich.
Das Ziel der Soforttherapie ist es, die Stasezone zu verkleinern. Dazu wird dem Gewebe durch Kaltwasserbehandlung Wärme entzogen.
Im unbehandelten Krankheitsverlauf werden Schwellung, Blasenbildung und Rötung sichtbar. Grundlegende pathophysiologischen Mechanismen dafür ist Extravasation (Austreten von Flüssigkeit aus dem Gefäßinneren in das umgebende Gewebe) durch einen Endothelschaden (capillary leak) in der Stasezone und Gefäßweitstellung (Hyperämiezone).
Wirkung auf den Gesamtorganismus
Aus dem geschädigten Gebiet (Stasezone) werden Mediatorsubstanzen freigesetzt, die eine generalisierte Immunreaktion des Organismus auslösen und unterhalten. Diese Erscheinungen, die schon im frühen Verlauf der Verbrennungskrankheit sichtbar werden, bewirken nach :
#Aktivierung der Gerinnungskaskade
#Aktivierung des Komplementsystems
#Thrombozytenaktivierung und -aggregation (Blutplättchen)
#Direkte und indirekte Endothelschädigung (Schaden der Innenhaut von Blutgefäßen)
#Granulozyteneinwanderung und -aktivierung
#Makrophageneinwanderung (Fresszellwanderung)
#Immunmodulation durch Interleukine
Für die ersten Minuten und Stunden nach dem Unfall scheint die Endothel
Das zirkulierende Blutvolumen sinkt somit. Die Flüssigkeitsverschiebungen bewirken derartig hohe Volumenverluste in den Blutgefäßen, dass es unbehandelt zu Kreislaufreaktionen (sinkender Blutdruck, Erhöhung der Herzfrequenz) und im schwersten Fall zum Kreislaufschock kommt. So fällt zum Beispiel das Plasmavolumen bei 40 % verbrannter Körperoberfläche auf 25 % des Ausgangwertes.
Die Besonderheit beim Volumenverlust durch das kapilläre Leck besteht darin, dass lediglich Blutplasma (Wasser mit gelösten Stoffen, wie Eiweiße) in das Gewebe abgegeben wird, die festen Bestandteile des Blutes (Blutzellen) verbleiben im Gefäßsystem. Das hat zwei Folgen:
#Es erhöht sich der Anteil der festen Blutbestandteile (der Hämatokritwert erhöht sich), was zu einer höheren Viskosität des Blutes führt.
#Dem zirkulierenden Blut gehen gelöste Eiweiße verloren (der onkotische_Druck sinkt). Dieser Vorgang führt zu weiterem Flüssigkeitsverlust aus den Gefäßen.
Durch die Erhöhung der Viskosität werden die Fließeigenschaften des Blutes besonders im Kapillargebiet verschlechtert. Volumenmangel und Erhöhung des Hämatokrits sind wichtige Ursachen für Organversagen (hier besonders wichtig: akutes Nierenversagen) und Kreislaufschock.
Die Einlagerung der Flüssigkeit in das Gewebe führt zu Schwellungen von lockerem Gewebe (Weichteilödem). Dieser Vorgang findet im gesamten Organismus statt. Nicht selten werden nach entsprechender Behandlung (siehe unten) 20-30 Liter eingelagert.
Die resultierende Druckerhöhung im Gewebe fördert aber ihrerseits auch Durchblutungsstörungen und Lymphabflussstörungen, was die Ernährung der betroffenen Gewebe stört.
Bei der schweren Verbrennungskrankheit hat man schon auf der Grundlage der entzündlichen Reaktion und Freisetzung von Entzündungsmediatoren von einer Entwicklung eines SIRS auszugehen. Die Keimbesiedlung (Infektion) der verbrannten Gebiete und die Penetration der Erreger in den Organismus führt zu einer Sepsis.
Therapie
Da die Therapie der schweren Verbrennungskrankheit extrem aufwändig und schwierig ist haben sich in Deutschland einige Zentren auf die Behandlung spezialisiert. Siehe _oben.
Die Therapie kann in fünf Bereiche eingeteilt werden:
# Sofortbehandlung mit Wärmeentzug
# Volumenersatz
# Therapie von Sepsis und Multiorganversagen
# Chirurgische Verfahren
# Ernährung
Unter Umständen ist eine Umkehrisolierung notwendig.
Sofortbehandlung mit Wärmeentzug
Nach dem Unterbrechen der Wärmezufuhr ist die Behandlung mit kühlem (nicht kaltem) Wasser die effizienteste Methode um dem Gewebe überschüssige Wärme zu entziehen. Damit wird das sog. Abtiefen oder Nachbrennen, d. h. die Ausbreitung der Koagulations- und Stasezone durch die verbliebene Wärmeenergie vermindert.
Die Kaltwasserbehandlung hat außerdem einen sehr guten schmerzlindernden Effekt, bezüglich der zweitgradig verbrannten Areale (siehe Abschnitt ?lokale Verbrennungszeichen?).
Es gilt die sogenannte 20-20er-Regel:Dabei ist aber eine Unterkühlung des Gesamtorganismus zu vermeiden, da eine Hypothermie die Prognose der Verbrennungskrankheit wesentlich verschlechtert. Die Grenze ist schwer zu bestimmen: einerseits wird empfohlen solange zu kühlen, wie sich die verbrannten Areale als erhitzt anfühlen , andererseits ist zu bedenken, dass in der Tiefe des Gewebes noch für einige Zeit Wärme gespeichert ist.
Volumenersatz
Ab einer verbrannten Körperoberfläche von 20 % (10 % bei Kindern) spielen die Wirkung des kapillären Lecks die entscheidende Rolle für den anfänglichen Verlauf der Verbrennungskrankheit (siehe Abschnitt ?Wirkung auf den Gesamtorganismus?).
Die wichtigste Zielsetzung in den ersten Minuten und Stunden der Therapie ist die Anhebung des Blutvolumens durch Infusion von Flüssigkeit. Die Einschätzung der Menge und der Art der Mittel verlangt eine kurze Vorüberlegung: Zum Zeitpunkt dieser therapeutischen Maßnahmen muss davon ausgegangen werden, dass das kapilläre Leck durch aktive Immunvorgänge unterhalten wird. Es geht ständig eiweißreiches Blutplasma im Gewebe verloren, da das geschädigte Epithel keine wirksame Barriere für die großen Eiweißmoleküle darstellt. Auf der einen Seite steht damit ein erheblicher Verlust an Blutvolumen, der gerade in den ersten Minuten und Stunden nach dem Unfall durch die Gabe erheblicher Mengen an Wasser ausgeglichen werden muss. Auf der anderen Seite kommt es zu einer wesentlichen Anhebung des kolloidosmotischen Druckes im Gewebe und damit zur Perpetuierung des Vorganges, da der hohen kolloidosmotische Druck Wasser im Gewebe bindet.
Dem Therapeuten stehen zwei Mittel zur Verfügung:
# kolloidale Infusionsflüssigkeiten (heute meistens akutem_Nierenversagen,
#Leberversagen und
#intraabdominellem Kompartmentsyndrom.
Chirurgische Verfahren
Das verbrannte avitale Gewebe ist eine gute Eintrittpforte für Mikroorganismen wie Bakterien und Pilze. Außerdem werden vom toten Gewebe die schädlichen Entzündungsvorgänge initiiert und unterhalten, die die Schwere der Verbrennungskrankheit ausmachen. Solange das geschädigte Gewebe nicht entfernt ist, ist auch die Ursache für oben genannte Sepsis und Multiorganversagen nicht beseitigt.
Aus diesem Grund ist die frühestmögliche chirurgische und komplette Entfernung von avitalem Gewebe, das so genannte Debridement, angezeigt. Das geht so weit, dass kosmetische und funktionelle Ergebnisse dieser Eingriffe oft in den Hintergrund treten, um das Fortschreiten der Verbrennungskrankheit unterbrechen zu können.
In der Rekonvaleszenz treten Methoden der plastischen Chirurgie in den Vordergrund.
Ernährung
Ein möglichst rascher Neubeginn der Ernährung ist anzustreben. 3000 - 6000 kcal/ Tag und ausreichende Vitaminzufuhr sind wichtig. Die Patienten haben einen stark erhöhten Grundumsatz. In der Akutphase wird eine Kombination von parentaler und enteraler Ernährung mit dem Ziel einer ausschließlich enteralen verwendet.
Siehe auch
• (Erste Hilfe)]
Weblinks
• PflegeWiki.de mit weiteren Abbildungen zu Verbrennungen
• Notfallbeispiel Verbrennung bei Via medici
