Beginn und Frühverlauf der Schizophrenie
Die Schizophrenie beginnt in 75 % der Fälle mit einer etwa fünf Jahre dauernden Vorläuferphase (Prodromalphase). Daran schließt sich eine etwa ein Jahr dauernde Phase mit zunehmenden Positivsymptomen an, bis zum ersten Mal eine akute psychotische Episode beginnt. Diese Zeitspanne wird als der Frühverlauf der Schizophrenie bezeichnet.Einleitung
Die Prodromalphase ist in der Regel von zwei Symptomkomplexen gekennzeichnet: Depressivität und Negativsymptome. Häufig erleiden die Patienten eine soziale Behinderung. Die Schizophrenie ist eine Erkrankung, die in 2/3 der Fälle chronisch beginnt und in 15 % der untersuchten Fälle subakut, mit einer Prodromalphase von einem Monat bis zu einem Jahr mit unspezifischen oder Negativsymptomen. Daraus ist zu schließen, dass die Schizophrenie eine Erkrankung ist, die in ihrem Beginn häufig über Jahre hinweg unbehandelt verläuft. Da die soziale Behinderung in den meisten Fällen schon in dieser Zeit beginnt, stellt sich die Frage einer frühen Diagnose und einer frühzeitigen Behandlung möglichst schon während der nichtpsychotischen Prodromalphase. Da der überwiegende Teil der Patienten vor dem 30. Lebensjahr erkrankt, betrifft die Erforschung der Prodromalphase der Schizophrenie in erster Linie junge Erwachsene.
Methodische Überlegungen
Aus forschungspraktischen Gründen geht man von folgender Überlegung aus: Statistisch gesehen haben junge Patienten bei ihrem ersten Kontakt mit psychiatrischen Einrichtungen eine psychotische Episode mit einer Dauer von zwei Monaten hinter sich. Diese Zeitspanne zusammen mit der Erstaufnahme in einer Klinik wird als der Endpunkt des Frühverlaufes einer Schizophrenie angesehen.
Kernfragen des Frühverlaufs der Schizophrenie
Aufgrund der empirischen Vorannahme werden zunächst die Kernfragen formuliert und dann durch systematische Untersuchungen geprüft. Die Kernfragen betreffen die Frage, was sich im Frühverlauf ereignet:
* Wann beginnt die Schizophrenie?
* Was sind die ersten Symptome?
* Wie entwickelt sich die Krankheit vor der ersten psychotischen Episode?
* Wann und wie treten die sozialen Behinderungen ein?
* Wie kann man früh intervenieren?
Ergebnisse empirischer Untersuchungen
Beginn der Schizophrenie
Ältere Verlaufsstudien zur Prodromalphase verglichen mit neueren Ergebnissen aus dem Zentralinstitut für seelische Gesundheit in Mannheim zeigen, dass die Dauer der Prodromalphase mit ungefähr fünf Jahren angegeben werden kann. Dieser Prodromalphase folgt eine etwa ein Jahr dauernde Phase mit psychotischen Symptomen, auf die üblicherweise eine stationäre Aufnahme folgt.
Erste Symptome
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Entwicklung der Schizophrenie vor der ersten psychotischen Episode
Schizophrenie und soziale Behinderung
Wenn es um die Fragen der Ursache der sozialen Behinderung bei Patienten mit einer Schizophrenie geht, konkurrieren traditioneller Weise zwei Theorien. Die Non-Starter-Theorie von DunhamDunham, HW: Community and schizophrenia: an epidemiological analysis. Wayne State University Press, Detroit 1965. postuliert, das Patienten mit einer Schizophrenie eine soziale Entwicklung von vorneherein verpassen. Die Sozial-Drift-Theorie postuliert einen sozialen Abstieg der Erkrankten als Folge der Erkrankung. Um die Ursachen der sozialen Behinderung schizophrener Patienten zu erfassen haben Häfner et al. zahlreiche empirische Untersuchungen vorgenommenHäfner, H.: The epidemiology of onset and early course of schizophrenia. In: H. Häfner et al: New research in psychiatry. Hogrefe und Huber. Seattle 1996. s.33-61. ISBN Häfner, H. et al: Is schizophrenia a disorder of all ages? A comparison of first episodes and early course over the life-cycle. Psychol Med 28 (1998) 357-365. PMID 9572092. Dabei wurden Patienten aus der sogenannten IRAOS-Studie untersuchtHäfner, H. et al.: Ein Instrument zur retrospektiven Einschätzung des Erkrankungsbeginns bei Schizophrenie (Instrument for the Assessment of the Onset of Schizophrenia. – IRAOS). Z Klin Psychol 19 (1990) 230-255 Häfner, H. et al.: IRAOS: An instrument for the assessment of the onset and early course of schizophrenia. Schizophr Res 6 (1992) 209-223. PMID 1571314 Häfner, H. et al.: The influence of age and sex on the onset and early course of schizophrenia. Br. J. Psychiatry 162 (1993) 80-86. PMID 8425144 . Die Untersuchungen zur Frühphase der Schizophrenie zeigten dabei, das schon vor dem Beginn der psychotischen Phase der Erkrankung im Frühverlauf eine soziale Behinderung eintritt.
Das führt zu einem methodischen Problem: 2/3 aller Patienten erkranken an einer Schizophrenie vor dem 30. Lebensjahr und damit in der Zeit, in der Menschen ihre soziale Position und ihre Lebensperspektive festigen. Wenn man Patienten mit einer Schizophrenie in Altersgruppen einteilt und ihren sozialen Status überprüft, dann findet man, dass diejenigen mit dem frühsten Krankheitsbeginn den niedrigsten sozialen Status haben. Daraus ergab sich die Notwendigkeit, Aussagen über den Zusammenhang zwischen sozialem Status und Krankheit im Falle der Schizophrenie nur in Form eines altersbereinigten Vergleiches mit einer gesunden Kontrollgruppe durchzuführen.
Dieser Vergleich ergab, dass Patienten mit einer Schizophrenie nach dem Beginn der Erkrankung in der Mehrheit eine Stagnation des erreichten sozialen Status erleiden, während die Personen der Kontrollgruppe sich sozial weiterentwickelten. Zusammenfassend kann gesagt werden: die soziale Behinderung der Patienten beginnt in der Prodromalphase der Schizophrenie. Männer erleiden aufgrund des geringeren Ersterkrankungsalters eine stärkere soziale Behinderung als Frauen. Männer zeigen häufiger ein sozial negatives Verhalten. Dies nimmt im Alter ab. Diese Beobachtung ist in Bezug auf die Schizophrenie wahrscheinlich ein Epiphänomen, da sich sozial negatives Verhalten bei Männern in allen Bevölkerungsgruppen krankheitsunabhängig findet.
Dies lässt eine theoretische Schlussfolgerung zu. Die oben genannten Theorien werden durch diese Studien modifiziert: die Startbedingungen determinieren den sozialen Krankheitsverlauf. Einfach formuliert: die Patienten mit frühem Krankheitsbeginn starten nicht und stagnieren (non-starter), die Patienten mit spätem Krankheitsbeginn erleiden eine Stagnation auf fortgeschrittenerem Niveau (sozial drift). Der frühere Erkrankungsbeginn bei Männern verursacht die ungünstigere soziale Entwicklung der männlichen Schizophrenen.
Mittelfristiger Verlauf
Um die Thesen Non-Starter versus Sozial Drift zur Frage der sozialen Behinderung bei Patienten mit einer Schizophrenie zu prüfen haben Häfner, H. et al. in einer Studie von 1998 115 Patienten mit einer schizophrenen Ersterkrankung retrospektiv und prospektiv untersucht. Als Instrument kam der PSE-Catego-Score zur Anwendung. Ein DAS-Score von kleiner als 2 wurde als Gesamtindikator für finanzielle Unabhängigkeit angenommen. Die Untersucher fanden dabei, dass in der Altersgruppe unter 20 Jahre nur 20 % der Patienten sozial unabhängig waren. Sie blieben im Verlauf so und werden es vermutlich ein Leben lang bleiben. Auf sie trifft die Non-Starter-These zu. In der Altersgruppe 20-35 Jahre waren etwa 40 % der Patienten sozial unabhängig. Völlig andere Verhältnisse fanden sich bei der Altersgruppe 35-60 Jahre. Sie zeigten einen steilen sozialen Abstieg. In dieser Altersgruppe waren 85 % der Patienten vor dem Beginn der Erkrankung sozial unabhängig. Dieser Anteil sank auf 25 % soziale Unabhängigkeit nach Ausbruch der Erkrankung. Somit könnte die Sozial-Drift-Hypothese vor allem auf Patienten zutreffen, die im späteren Leben erkranken.
Langfristiger Verlauf
Der Langzeitverlauf von Patienten mit einer Schizophrenie ist in mehreren internationalen Studien in Bezug auf die Symptomausprägung und das Ausmaß der sozialen Behinderung sorgfältig untersucht worden. Dies geschah im Rahmen der sogenannten ?WHO Disability-Studien? in GroningenWiersma, D et al: Assessment of the need for care 15 years after onset of a Dutch cohort of patients with schizophrenia, and an international comparison. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 31 (1996) 114-121 PMID 8766456, Nottingham Mason, P et al: Characteristics of outcome in schizophrenia at 13 years. Br. J Psychiatry 169 (1996) 580-586. PMID 8564314 und Mannheim Heiden, W an der et al: Mannheimer Langzeitstudie der Schizophrenie. Nervenarzt 66 (1995) 820-827. PMID 8532098Heiden, W an der et al: Eine prospektive Studie zum Langzeitverlauf schizophrener Psychosen: Ergebnisse der 14-Jahres-Katamnese. Z. Med Psychol 5 (1996) 66-75.. Sobald die erste psychotische Episode vorbei ist, ändert sich bei den meisten Patienten die Symptomatik über einen Zeitraum von mehreren Jahren nicht mehr wesentlich. Dabei gibt es auch kaum Unterschiede zwischen Männern und Frauen. Die soziale Behinderung der Frauen ist gemessen an sozial negativen Verhaltensitems im Vergleich weniger stark ausgeprägt. Im Ganzen ist also die Prognose des sozialen Verlaufes der Schizophrenie bei Männern ernster als bei Frauen.
Weitere Untersuchungen
Rabinowitz J. et al. haben kürzlich die Vermutung von Kraepelin und Bleuer getestet, dass es diskrete Vorzeichen einer Schizophrenie bei manchen Patienten gibt, lange Jahre bevor die Erkrankung im engeren Sinne beginnt, und dass der spätere Verlauf der Schizophrenie mit den Frühzeichen zusammen hängt. Diese Vermutung wurde erstmals durch eine biologische_Verursachung_der_Schizophrenie.
Siehe auch
Klinische_Schizophreniekonzepte
Neurobiologische Schizophreniekonzepte
Symptome und Diagnose der Schizophrenie
Subtypisierung der Schizophrenie
Beginn und Frühverlauf der Schizophrenie
Spätschizophrenie
Verlauf der Schizophrenie
Therapie der Schizophrenie
Das Irrenasyl im 19. Jahrhundert
