Akutes Nierenversagen
Beim akuten Nierenversagen (ANV) handelt es sich um eine abrupte und anhaltende, jedoch prinzipiell rückbildungsfähige (reversible) Verschlechterung der Nierenfunktion. Dadurch verbleiben Endprodukte des Eiweißstoffwechsels im Organismus. Werden von diesen Substanzen Konzentrationsgrenzwerte überschritten, kommt es zur Urämie, einem lebensbedrohlichen Vergiftungszustand bis hin zu Bewusstseinsverlust und Zusammenbruch der Stoffwechselfunktionen. Häufig ist zudem die Wasserausscheidungsfunktion der Niere betroffen.Ein akutes Nierenversagen entwickelt sich im Gegensatz zum chronischen_Nierenversagen innerhalb von Stunden bis Tagen. Es erfordert in der Regel intensivmedizinische Behandlungsmethoden, wobei bis zu 30 % der Patienten einer Intensivstation davon primär oder sekundär betroffen sind.
Klassifikation
Die Klassifizierung des ANV ist ätiologisch, also nach Ursachen orientiert.
# ANV bei prärenaler (d. h. der Niere vorgelagerter) Ursache (Diese Klasse ist an sich noch kein Nierenversagen, da es hier noch nicht zu strukturellen Änderungen im Nierengewebe gekommen ist. Es droht aber ein ausgebildetes ANV.)
## zirkulatorisches ANV (sog. Niere im Schock, Schockniere), durch Verminderung der Durchblutung z. B. bei Herzversagen
## toxisch bedingtes ANV (Vergiftungen der Niere), z. B. mit Vasokonstriktion der zuführenden (afferenten) Gefäße
## ANV bei Multiorganversagen (MODS) mit kombiniertem Ursachenmuster
# renales ANV
## rasch progrediente Glomerulonephritis
## akute tubulointerstitielle Nephritis (Entzündung im Nierenmarkbereich), durch toxische Medikamentenwirkung, allergische Reaktion usw.
##akutes Nierenversagen mit akuter Nierenrindennekrose, z. B. sekundär nach prärenaler Ursache
##hämolytisch-urämisches Syndrom
##akutes Nierenversagen aufgrund von Leichtkettenablagerungen in den Nierenkanälchen bei multiplem_Myelom (Myelomniere).
# postrenales (mit der Niere nachgelagerter Ursache) ANV (beidseitige Obstruktion), durch Abflussstörungen im Bereich der ableitenden Harnwege (Harnleiter). Deren Ursache können Harnleitersteine, Tumoren, Narbenverziehungen nach Operationen oder entzündliche Vorgänge sein.
Pathophysiologie und -genese
Hauptauslöser des ANV ist eine unzureichende Sauerstoffversorgung von Nierengewebe, in deren Folge es auf zellulärer Ebene zur Zerstörung funktioneller Zellen kommt.
Die primäre Schädigung erfasst die Tubuluszellen. Die hochaktiven Zellen bilden bei Schädigung hochvisköse Mukoproteinzylinder, die das Lumen der Tubuli verstopfen. Diese Obstruktion wird für den Ausfall der Nierenfunktion verantwortlich gemacht.
Ursachen
Im Grunde werden drei Ursachenkomplexe für das ANV beschrieben:
* exogene oder endogene Gefäßverengung (Vasokonstriktion)
* Sauerstoffmangel im engeren Sinne (Hypoxie, Ischämie)
* Stoffe, die auf die Niere giftig wirken (Nephrotoxine)
= Vasokonstriktion
=Für die normale Nierenfunktion ist eine ausreichende Blutversorgung über die zuführenden Gefäße (vas afferens) wichtig. Nur so steht ein bestimmter Druck zur Verfügung (Filtrationsdruck), der in den Glomeruli für ausreichende Filtration von Primärharn sorgt (siehe Niere). Da die Niere über einen ausgeprägten Autoregulationsmechanismus (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System) verfügt, sind systemische Blutdrücke von 80 mmHg für eine normale Filtration ausreichend.
Die Stressreaktion, besonders in Form der Ausschüttung endogener Katecholamine, ist aber auch für den Funktionsverlust der Niere beim Kreislaufversagen mitverantwortlich. Unterschreitet der systemische Blutdruck einen Grenzwert, so bewirkt die sympathische Gegenregulation durch die Wirkung dieser Katecholamine am vas afferens einen weiteren Perfusionsausfall. Somit sinkt auch der Filtrationsdruck. Ein Abfall des Filtrationsdruckes um 10-15 mmHg kann zum Erliegen der Filtration und somit zu Anurie führen [2].
Außer den endogenen Katecholaminen wirken auch einige bei Sepsis und MODS freigesetzte Zytokine vasokonstriktorisch auf die Nierengefäße. Sie wirken somit nephrotoxisch (siehe auch unten unter Nephrotoxine).
= Hypoxie und Ischämie
=Hypoxie ist als Sauerstoffmangel, Ischämie als Missverhältnis von Sauerstoffangebot zu -bedarf definiert. Ursache können eine unzureichende Sauerstoffaufnahme durch den Organismus oder die oben genannte Vasokonstriktion sein.
Folge ist ein Abfall des Energieträgers ATP in den Zellen, sobald es den Nierenzellen nicht ausreichend gelingt, von aerober auf anaerobe Glycolyse umzustellen. Tubuluszellen haben diese Möglichkeit nur in extrem eingeschränktem Umfang, was ihren frühzeitigen Funktionsausfall begründet.
Eine Ischämiedauer von 25 min führt zu geringen und jederzeit rückbildungsfähigen morphologischen Veränderungen. Selbst Veränderungen nach 40-60 min Ischämie sind noch reversibel. Erst eine Sauerstoffschuld von zwei oder mehr Stunden bewirkt bleibende Veränderungen in Bau und Funktion der Niere. [2]
= Nephrotoxine
=Es gibt eine Reihe verschiedener endogener und exogener Substanzen, die nephrotoxisch wirken können.
Von endogener Seite sind die nach massiver Hämolyse und Muskelzelluntergang freigesetzten Eiweiße Hämoglobin und Myoglobin wesentlich, indem sie direkt auf die Tubuluszellen wirken. Die im Rahmen von MODS oder Sepsis freigesetzten Mediatoren wirken mehr indirekt über die Vasokonstriktion (siehe oben) nephrotoxisch.
Unter den exogenen Nephrotoxinen spielen die Aminoglykosid-Antibiotika (z.B. Gentamycin) eine wesentliche Rolle, weshalb ihr Einsatz in nierengefährdenden Situationen (Schock, Nierenkrankheit) angepasst erfolgen muss.
Risikofaktoren
Unter den Risikofaktoren sind Merkmale aufgeführt, die die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines ANV erhöhen:
chronische Risikofaktoren: jahrelange Hypertonie, Diabetes mellitus, Herz- und Nierenerkrankungen, höheres Lebensalter, Schmerzmittelmissbrauch (besonders Nichtopioid-Analgetika)
akute Risikofaktoren: Volumenmangel, ausgeprägte Hypotension (Blutdruckabfall), Infektion, Hämolyse (Freiwerden von Hämoglobin, siehe oben), Rhabdomyolyse (Muskelzerfall), akute Pankreatitis, intravasale Gerinnung, Therapie mit nephrotoxischen Pharmaka
Bei den komplexen Krankheitsbildern spielen Multi- und Polytrauma, Sepsis, Pankreatitis und Verbrennungskrankheit eine große Rolle. Wenn die Niere nicht schon betroffen sein sollte, dann stellt ein Multiorganversagen (MOV) eine allerhöchste Risikokonstellation für ein ANV dar.
Phaseneinteilung
Beim ANV werden klassisch 4 Phasen unterschieden:
#Induktion
#Erhaltung
#Erholung
#Restitution
1. Induktion: Auftreten des schädigenden Ereignisses mit Abnahme der Nierendurchblutung, der glomerulären Filtration und die tubuläre Schädigung. In dieser Phase treten noch keine Symptome auf.
2. Erhaltung: Die Erhaltungsphase ist durch Oligurie geprägt. Hier werden die unten genannten diagnostischen Laborbefunde erhoben. Die Dauer beträgt Tage bis Wochen.
3. Erholung: Diese Phase ist polyurisch und dauert in der Regel nur Tage.
4. Restitution: Bei 80-90 % der Patienten kommt es im Verlauf von Monaten zu einer vollständigen Erholung der Nierenfunktion. Bei den verbleibenden Patienten ist mit Folgezuständen in Form einer chronischen Niereninsuffizienz zu rechnen.
Dieser klassische Ablauf wird in der modernen Intensivmedizin nur noch selten beobachtet, da bevorstehende Nierenerkrankungen und Multiorganversagen den Ablauf stark modifizieren.
Diagnose
Anamnese
Bei der Erhebung der Krankengeschichte muss im Sinne des ANV nach o.g. Risikofaktoren gesucht werden.
status praesens
Bei der Statuserhebung muss nach Zeichen der Überwässerung oder der Dehydratation geforscht werden. Außerdem sind die Palpation der Nieren, der Blase und der Prostata wichtig.
Klinisch fallen in Notsituationen eine Hyperventilation, ein foetor uraemicus sowie Schläfrigkeit bis hin zum Coma uraemicum auf.
technische Befunde
Einfach zu bestimmen ist die Harnmenge je Zeiteinheit:
Das akute Nierenversagen kann an-, olig- oder polyurisch sein. Um die Exkretionsleistung der Niere einzuschätzen, werden die sog. Retentionswerte herangezogen, wobei es sich um die Konzentrationen von zentralen_Venendrucks_(ZVD)
#Sicherung eines stabilen Kreislaufes, ggf. unter Zuhilfenahme von Katecholaminen (Dobutamin, Noradrenalin)
#Versuch mit Schleifen- oder Osmodiuretikum
= Nierendurchblutung
=Die Gefahr der Volumensubstitution liegt in der Volumenüberlastung des Kreislaufes mit der Folge einer Überwässerung der Lunge (Lungenödem, fluid lung). Der ZVD sollte auf 12 mmHg, der PCWP auf Werte von 15 mmHg eingestellt werden. In Abhängigkeit vom Elektrolytstatus usw. werden kristalloide Lösungen bevorzugt.
= Kreislaufstabilisierung
=Dobutamin gilt derzeit als das nierenschonendste Katecholamin. An anderer Stelle wird Noradrenalin empfohlen [2].
Die Gabe von Dopamin in sog. Nierendosis wird derzeit abgelehnt, da die kardialen Nebenwirkungen einerseits und das Ausbleiben von prognostischen Vorteilen andererseits eher Nachteile dieses Mittels erwarten lassen.
= Diuretika
=Diuretika (hier Schleifendiuretika) sind an sich nierenschädigende Medikamente. Außerdem kann ein Einsatz dieser Mittel zwar die Diurese ansteigen lassen, die Prognose des ANV wird aber nicht verbessert. Der Nutzen der Diuretika liegt allein in der verbesserten Bilanzierungsmöglichkeit, also darin, den Wasserhaushalt über einen gewissen Zeitraum noch steuern zu können.
Für Furosemid werden Dosierungen von 250 mg in einer Stunde propagiert. Wenn das nicht helfen sollte, werden bis 80 mg über 4 Stunden gegeben, bis eine Maximaldosis von 500 mg erreicht ist. Bei weiterer Erfolglosigkeit Abbruch der Furosemid-Behandlung.
Bei einem postrenalen Nierenversagen und bei Anurie ist dieser Therapieansatz streng kontraindiziert (abzulehnen).
Behandlung
Im Gegensatz zu Gehirn und Herz kann bei der Niere oft der Funktionsverlust nach einer ischämischen Episode mit Zelluntergang ausheilen. Der Sinn der Therapie bei ausgebrochenem ANV besteht darin, die Nierenfunktion durch Dialyse solange zu ersetzen, bis die Niere wieder funktioniert.
= Hämofiltration, Dialyse
=Diese Verfahren werden abgesehen von der Kreislaufstabilisierung und Verbesserung der Nierendurchblutung eingesetzt. Sie sind technisch so vereinfacht, dass sie zum therapeutischen Grundrepertoire der interdisziplinären Intensivmedizin gehören.
Behandlung bei postrenaler Ursache
Grundlegend ist die Beseitigung der Abflussstörung, entweder ursächlich oder durch Einlage von sog. Stents in die Harnleiter, um den Harnabfluss zu gewährleisten. Daneben werden o.g. Prinzipien verfolgt.
Literatur
J. Eckart, H. Forst, H. Burchardi: Intensivmedizin - Kompendium und Repetitorium zur interdisziplinären Weiter- und Fortbildung. 9. Auflage, ecomed, München 2004, ISBN 3-609-20177-0
Weblinks
[http://www.ahc-consilium.at/daten/nierenversagen_akutes.htm www.ahc-consilium.at] - akutes Nierenversagen
